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发布时间：2022-06-10
版权归属原文（原创 2022-06-09 CMDE 中国器审）
曲霉是广泛分布于自然界的一类丝状真菌，多存在于土壤、腐败有机物、粮食和饲料中，甚至在正常的人体皮肤和粘膜表面也会有曲霉存在。曲霉种类很多，达900余种，大多数曲霉只发现了无性阶段，归属于半知菌亚门、半知菌纲、念珠菌目、念珠菌科、曲霉菌属，少数菌种具有有性阶段，归属于子囊菌门、不整子囊菌纲、散囊菌目、散囊菌科、散囊菌属、裸胞壳属和萨托菌属。
曲霉是一种条件致病菌，人体对曲霉有极强免疫力，只有在人体免疫功能降低时才能致病，曲霉可侵犯机体许多部位，尤其是呼吸系统为主，除此之外还可感染眼部、外耳道、皮肤等部位。除直接感染和变态反应引起曲霉病外，曲霉可产生毒素引起食物中毒，有些曲霉毒素还具有致癌作用，如黄曲霉素、杂色曲霉素。
一、曲霉致病性
曲霉感染是一种免疫相关性疾病，吸入曲霉孢子导致疾病是常见的感染途径，曲霉感染主要包括3种形式：侵袭性曲霉病、慢性曲霉病、过敏性曲霉病。
侵袭性曲霉病多发生在免疫缺陷患者中，是一种较为严重的深部真菌感染性疾病。引起侵袭性曲霉病的致病菌主要包括烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉和土曲霉。近年来，随着免疫抑制剂、广谱抗菌药的广泛使用，器官移植等侵入性诊疗技术的普遍开展，以及恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征患者人数的不断增加，侵袭性曲霉病的发病率呈逐年上升趋势。侵袭性曲霉病在常见的医院获得性真菌感染中排名第2位，仅次于侵袭性念珠病，其预后往往较差，死亡率高达50%以上，曲霉感染后是否发病及病情轻重与宿主的基础疾病和免疫功能密切相关。
慢性曲霉病一般指慢性肺曲霉病，是一种复杂且无临床特异性病症的肺部疾病，常伴有肺结核感染、非结核分枝杆菌感染、结节或肺癌手术等，因此易造成误诊、漏诊，导致发病率较高。慢性肺曲霉病主要由烟曲霉引起，是以肺实质缓慢进行性破坏为特征的疾病，其形式表现为单发或多发空洞、结节、浸润或纤维化，伴或不伴曲霉菌球。
过敏性曲霉病以过敏性支气管肺曲霉病为代表，其致病曲霉以烟曲霉最常见，黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到。过敏性支气管肺曲霉病较常发生于哮喘患者，与其他过敏性疾病常见于儿童不同，其发病率在成年人最高。由于临床对该病认识不足，常会被漏诊，往往发展至疾病晚期出现不可逆结构改变才被确诊。
二、曲霉检测方法
近年来，随着曲霉病诊疗技术的发展，抗真菌药物和辅助药物为临床治疗曲霉病提供了有力的武器。然而，由于曲霉病患者往往同时患有其他疾病或者不具有特异性病症，因此难以早期得到诊断而延误病情。由此可见，曲霉感染的快速、精确检测十分必要。
曲霉的实验室检测方法主要有：显微镜检查、分离培养与鉴定、血清学抗原抗体检测、聚合酶链反应（PCR）等，各检测方法特异性、灵敏度及检测条件不同，具有不同优缺点，对临床诊断曲霉感染具有不同意义。
组织病理学和无菌部位的真菌培养被认为是诊断曲霉病的金标准。但是这类传统实验室诊断方法操作繁琐，耗时长，对试验操作技术和样本取材有着较高要求，阳性率低，而且缺乏敏感性和特异性的问题。
半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的组成成分，当曲霉感染时，血液和体液中的半乳甘露聚糖会显著增高，故检测半乳甘露聚糖可用于曲霉感染的早期诊断。2016年美国感染病学会《曲霉菌病诊治指南》推荐，对于血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植患者，建议将血清和肺泡灌洗液中的半乳甘露聚糖作为侵袭性曲霉病的精确诊断标志物。
针对曲霉菌特异性IgE或总IgE的检测可作为过敏性曲霉菌病的诊断指标，治疗过程中还可动态监测总IgE水平用以指导药物调整。烟曲霉血清沉淀素或特异性IgG对过敏性支气管肺曲霉病的诊断特异性不高，但如果患者出现高滴度的曲霉特异性IgG抗体，同时伴有胸膜纤维化或持续性肺部空洞形成，则提示为慢性肺曲霉病。
近年来分子生物学技术发展迅速，PCR扩增技术在临床上已应用于各种病原的检测，该技术灵敏度高，特异性好，具有良好的临床应用前景，尤其在曲霉早期感染的诊断方面具有优势。在曲霉检测方面，2016年美国感染病学会《曲霉菌病诊治指南》推荐有条件的实验室开展分子生物学检测用于曲霉病诊断，但由于该方法尚缺乏结论性验证证据，因此应结合其他诊断结果和临床表现进行综合性判断。
三、已批准曲霉检测试剂概况
我国境内已批准曲霉检测试剂主要为过敏原特异性IgE抗体检测试剂和曲霉抗原/抗体检测试剂，前者管理类别为II类，后者管理类别为三类，均使用血清样本进行检测。已批准曲霉检测试剂以酶联免疫法居多，其具有敏感性高、特异性强，操作简便，肉眼可观察，既可以检测抗体、又可以检测抗原，易于自动化，便于大规模检测等优点。但酶联免疫法受其技术原理的影响，干扰因素较多，容易出现假阳性或假阴性。目前，已有基于荧光PCR法的国产曲霉核酸检测试剂获批上市，该方法使用痰液样本，具有灵敏度高和特异性高的特点，在曲霉感染早期临床检测方面具有优势。
四、总结
曲霉在免疫缺陷患者中往往引起较为严重的感染，其预后较差，死亡率较高，因此对曲霉的检测，尤其是感染早期的检测，在治疗曲霉感染方面具有重要意义。随着分子诊断技术的发展以及PCR实验室的建立，曲霉核酸检测在临床应用方面的优势得以凸显。但是目前曲霉核酸检测类产品普遍存在以下问题：曲霉核酸检测的诊断标准尚不明确，注册申请人对产品性能验证的方法、内容多种多样，有的存在方法不合理，验证内容不全面等问题，对交叉反应和包容性的验证需要进一步规范，各个注册申请人对阳性判断值的建立方法理解差异较大，对于临床判断曲霉病的金标准认识不统一，对于最低检出能力的评价也存在不同的认识，不同注册申请人的企业参考品设置也是千差万别，为了进一步规范此类产品的申报材料，统一注册申请人的认识，为审评人员提供依据，接下来需制定相关原则对曲霉核酸检测试剂开发进行指导。
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审评六部 李岑 陈慧毅 供稿
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