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发布时间：2020-03-27
版权归属原文（原创 2020-03-26 CMDE 中国器审）
近年来，肿瘤免疫治疗迅速发展，以抗PD-1抗体和抗PD-L1抗体为代表的免疫检查点抑制剂成为临床研究的热点。2018年，两个免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗（nivolumab）和帕博利珠单抗（pembrolizumab）相继在我国获准上市。2019年，与免疫检查点抑制剂配套使用的一个PD-L1抗体检测试剂也获得批准。本文简要介绍二者的情况，为PD-L1抗体检测试剂的科学审评提供参考。
一、免疫检查点抑制剂的作用机制
T细胞的完全活化依靠“双信号”系统调控：第一信号来自T细胞表面的TCR（T细胞受体）与抗原呈递细胞（APC）表面的主要组织相容性复合体（MHC）的特异性结合，即T细胞对抗原识别；第二信号来自协同刺激因子，包括两种：一种为激活性协同刺激因子，另一种为抑制性协同刺激因子，后者的存在价值是为了防止T细胞过度刺激进而伤及其他正常组织。
而“聪明”的肿瘤细胞为了逃脱免疫攻击，在受到肿瘤微环境相应因子的刺激后，可在其细胞表面迅速上调表达抑制性协同刺激因子，以便抑制T细胞的免疫应答。PD-L1蛋白即是肿瘤细胞表达的抑制性协同刺激因子，其可通过与T细胞表面表达的PD-1蛋白相互作用，向T细胞传递抑制性信号，阻断T细胞的免疫应答。
免疫检查点抑制剂（抗PD-1抗体或抗PD-L1抗体）通过阻断T细胞表面PD-1与肿瘤细胞表面PD-L1的结合，解除肿瘤细胞对T细胞的抑制，重建T细胞对肿瘤细胞的杀伤功能。
二、PD-1和PD-L1的表达情况
PD-1是一种跨膜蛋白，在T细胞未活化时几乎不表达，在T细胞活化后才会表达。除了在活化的T细胞上表达之外，PD-1还在活化的B细胞、自然杀伤细胞、单核细胞以及部分肿瘤细胞表达。PD-L1也是一种跨膜蛋白，诱导表达于T细胞、树突细胞和巨噬细胞等，在干扰素和其他炎症因子刺激的肿瘤组织中会迅速上调表达。
三、已批准的免疫检查点抑制剂（抗PD-1抗体和抗PD-L1抗体）
目前，FDA已批准了多种抗PD-1抗体和抗PD-L1抗体药物，如：派姆单抗（pembrolizumab）、阿特珠单抗（atezolizumab）、durvalumab和avelumab单抗等，具体情况见表1。
表1 FDA已上市的免疫检查点相关抗体药物
四、FDA已批准的PD-L1抗体检测试剂
（一）基本情况
目前，FDA批准的与免疫检查点抑制剂（抗 PD-1抗体或抗PD-L1抗体）配套使用的试剂均为PD-L1抗体检测试剂，共有4种，分别来自安捷伦和罗氏2家公司。4种抗体检测试剂均采用免疫组化方法，检测靶标均为PD-L1蛋白，检测样本类型均为肿瘤组织的FFPE样本，用于PD-L1识别的单克隆抗体克隆号分别为：28-8 ，22C3 ，SP142和SP263。但每种检测试剂用到的抗体不同，导致不同检测试剂对同一癌种 PD-L1阴阳性阈值的设定不同，同一检测试剂对不同癌种PD-L1阴阳性阈值的设定也不同。有关4种检测试剂的具体情况见表2。
表2. 4种PD-L1抗体检测试剂相关情况
（二）4种PD-L1抗体检测试剂的阈值设定与预期用途
1.PD-L1 IHC 28-8 pharmDx
采用兔单抗28-8及EnVision FLEX可视系统，检测非小细胞肺癌、头颈鳞状细胞癌、尿道上皮癌和黑色素瘤患者肿瘤组织FFPE中PD-L1蛋白。以细胞膜着色的肿瘤细胞占所有肿瘤细胞的百分率设定阈值，大于等于1%定义为PD-L1表达阳性。PD-L1表达与小细胞肺癌和头颈鳞状细胞癌患者服用nivolumab后生存期延长有关， PD-L1表达与尿道上皮癌患者服用nivolumab后应答率增加有关， PD-L1表达与黑色素瘤患者服用nivolumab后的无进展生存期延长有关，该试剂不用于nivolumab用药人群的判定，非伴随诊断试剂。
2.PD-L1 IHC 22C3 pharmDx
采用小鼠单抗22C3和EnVision FLEX可视系统，检测非小细胞肺癌、胃或胃食管交界处腺癌、食管鳞状细胞癌、宫颈癌、尿路上皮癌和头颈鳞状细胞癌患者肿瘤组织FFPE中PD-L1蛋白。不同的癌种有不同的阈值设定方式，有的癌种以细胞膜着色的肿瘤细胞占可见肿瘤细胞的百分率设定阈值，大于等于1%定义为PD-L1表达阳性；有的癌种以着色的肿瘤细胞、巨噬细胞和淋巴细胞占可见肿瘤细胞的百分率设定阈值，大于等于1%或10%定义为PD-L1表达阳性。PD-L1抗体检测试剂用于辅助鉴别可使用pembrolizumab治疗的非小细胞肺癌、胃或胃食管交界处腺癌、食管鳞状细胞癌、宫颈癌、尿路上皮癌和头颈鳞状细胞癌患者，为伴随诊断试剂。
3.VENTANA PD-L1（SP142）
采用兔单抗SP142和OptiView DAB IHC检测试剂盒，检测尿路上皮癌和三阴性乳腺癌患者肿瘤组织FFPE中的PD-L1蛋白。有两种不同的阈值设定方式，一种以细胞膜着色的肿瘤细胞占可见肿瘤细胞的百分率设定阈值，一种以着色的肿瘤浸润免疫细胞占可见肿瘤细胞的百分率设定阈值，不同癌种具有不同的阈值。PD-L1抗体检测试剂用于辅助鉴别可使用Tecentriq治疗的尿路上皮癌和三阴性乳腺癌患者，为伴随诊断试剂。
4.VENTANA PD-L1（SP263）
采用兔单抗SP263，检测尿路上皮癌患者肿瘤组织FFPE中的PD-L1蛋白，有两种不同的阈值设定方式，一种以细胞膜着色的肿瘤浸润免疫细胞占可见肿瘤细胞的百分率设定阈值，一种以着色的肿瘤细胞占可见肿瘤细胞的百分率设定阈值。PD-L1表达与尿道上皮癌患者服用durvalumab后应答率增加有关，非伴随诊断试剂。
五、中国已批准的免疫检查点抑制剂和PD-L1抗体检测试剂
2018年，pembrolizumab和nivolumab免疫检查点抑制剂在中国获准上市。2019年，安捷伦的PD-L1 IHC 22C3 pharmDx抗体检测试剂在中国获准上市，该试剂检测非小细胞肺癌患者FFPE中的PD-L1蛋白，用于辅助鉴别可使用pembrolizumab治疗的非小细胞肺癌患者，为伴随诊断试剂。
六、PD-L1抗体检测试剂注册申报相关问题探讨
（一）临床定位
美国FDA已批准4个PD-L1抗体检测试剂，其预期用途可分为两大类：第一类是作为伴随诊断试剂，辅助鉴别可使用相关免疫检查点抑制剂治疗的癌症患者；第二类是作为补充诊断试剂，预测肿瘤患者对相关免疫检查点抑制剂药物应答的有效性。该类试剂在我国的临床定位，应结合我国目前的临床实际需求以及申报产品提供的相关证据予以确定。
（二）临床评价情况
该类试剂的临床评价一般包括：（1）申报试剂与相关免疫检查点抑制剂联合进行的药物临床试验；（2）申报试剂的临床检测性能，如：不同临床试验机构、不同资质病理医生对不同特征临床样本的阅片重复性等。
（三）境外临床数据
根据接受境外临床试验数据指导原则的相关要求，是否接受境外临床试验数据，需从以下三方面加以考虑：一是法规差异；二是临床实践差异；三是人种差异。PD-L1抗体检测试剂，应包括中国人群的数据，原因有两个：一是免疫组化进行结果判读时，受主观影响较大，且判读时存在细胞染色等干扰因素，这就导致免疫组化方法在国内外临床实践中存在差异；二是抗体试剂的有效性与所伴随的免疫检查点抑制剂的疗效息息相关。境内外人群PD-L1蛋白的表达量是否具有一致性，现有文献尚未达成一致。另外，免疫治疗的疗效除与PD-L1蛋白的丰度有关，还受肿瘤微环境的影响，比如肿瘤突变水平、肿瘤抗原丰度以及其他协同刺激因子的影响等。境内外人群的肿瘤微环境是否存在差异，现有文献也尚未达成一致。
（四）审评机构间的沟通
鉴于PD-L1抗体检测试剂临床有效性的判定，与其伴随的免疫检查点抑制剂的疗效有关。而伴随药物是否具有疗效，需要由药物审评员进行判断。这就需要药审和器审之间进行有效沟通，争取药物和试剂同步审评，同步上市。
（五）产品说明书的规范
鉴于PD-L1检测试剂与其伴随药物相互依存，互相匹配。因此，建议在试剂的产品说明书中明确其所伴随的药物，包括药物厂家、药物通用名称和商品名称等。
七、总结
作为临床急需的药物与检测试剂，免疫检查点抑制剂和PD-L1抗体检测试剂目前属于新兴的申报热点。如何进行科学审评，为临床提供安全有效的产品，需要我们深入了解二者相互作用的机制，研究并借鉴境外产品的审评经验，促进不同审评机构之间的沟通交流。
参考文献：
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[2]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/P150013S016C.pdf
[3]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160002S009C.pdf
[4]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf15/P150025S003C.pdf
[5]https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/P160046C.pdf
[6]http://www.360doc.com/content/18/0112/12/51133861_721302360.shtml
[7]http://news.medlive.cn/cancer/info-progress/show-148279_53.html
临床与生物统计二部 刘容枝 吕允凤 审评六部 韩昭昭 供稿
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