血流储备分数及其衍生的冠状动脉功能学评价方法概述

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发布时间：2020-06-12
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（原创 2020-06-12 CMDE 中国器审）
　　血流储备分数(FFR, Fractional Flow Reserve)能够特异性地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度。国内外指南均推荐以FFR指导无缺血证据的临界病变或多支血管病变患者的血运重建策略^[1]。因而FFR被视为冠脉狭窄功能性评价的“金标准”^[2]。
　　但是测量FFR需要注射血管扩张药物（如腺苷三磷酸）使人体处于最大充血状态，可能存在以下问题：1.用药可能导致患者增加额外负担和不适、延长经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术时间、增加介入手术的操作难度和整体费用；2.用药的禁忌症（例如哮喘、低血压或房室传导阻滞等）和可能存在的不良事件限制了FFR的应用^[3]；3.有上市后临床研究发现：传统推荐的用药剂量可能无法诱发部分病人冠脉的最大充血反应，导致低估血管的狭窄严重程度^[4]；
　　因此，FFR衍生的冠状动脉功能学评价方法大量涌现，大致可分为两类：一是改良FFR和影像重建FFR^[5]。改良FFR包含免用血管扩张药物的冠脉生理学指标，例如瞬时无波型比率（iFR）和静息全周期比率（RFR）。二是影像重建FFR基于常规造影或CT血管造影的三维重建，例如无创冠状动脉CT血管成像（FFRCT）。
　　一、瞬时无波型比率iFR
　　瞬时无波型比率(iFR，Instantaneous Wave-free Ratio)能提供和压力导丝检测的FFR相类似的效果。iFR通过波型幅度计算法计算在无波型期间(WFP，Wave-free period)测量的瞬间狭窄病变远端冠脉内压力和狭窄病变近端冠脉内压力之比。
　　ADVISE^[6]临床试验研究结果为：当iFR截断值为0.83时，敏感度和特异度分别为85%和91%，诊断准确率为80%^[7]。大规模随机对照临床试验DEFINE FLAIR研究^[8]和iFR SWEDEHEART研究^[9]证明：与接收FFR指导的冠脉血运重建相比，接收iFR指导的冠脉血运重建患者的1年时主要不良心血管事件（MACE）发生率无显著差异。
　　二、联合应用iFR-FFR
　　为提高iFR在灰区范围的诊断价值，ADVISE in-practice研究^[10]、ADVISE Ⅱ研究^[11]及PALS研究^[12]证实：采用iFR-FFR混合区间策略以iFR＜0.86为界值（PPV 92%）进行PCI，而以iFR＞0.93为界值（NPV 91%）推迟PCI，仅对iFR在0.86～0.93灰区的患者使用腺苷检测FFR，这种iFR-FFR联用方法可减少57%患者使用腺苷，且与仅检测FFR的分级一致性达95%。
　　三、静息全周期比率RFR
　　静息全周期比率（RFR，Resting Full-Cycle Ratio）是指在静息状态下扫描心脏舒张期和心脏收缩期，经特定信号处理后获得五个连续完整的心动周期内冠脉狭窄病变远端平均压和主动脉平均压之比（Pd/Pa）最小值的均值^[13]。
　　RFR的临床试验为基于真实世界的回顾性数据进行的前瞻性分析，结果显示RFR-FFR和iFR-FFR在相同测量阈值的设定下联用时，诊断准确性的一致性为97.4%,与FFR的一致性同为81%^[14]。
　　四、CT无创血流储备分数（FFRCT）
　　CT无创血流储备分数FFRCT是一种无创的、基于冠状动脉计算机断层造影(CCTA)的三维重建技术，该技术通常使用模拟软件对CCTA图像进行流体模拟计算，从而获得患者FFR等相关参数、辅助评估冠脉狭窄情况，进而避免或减少不必要的侵入式检查^[15]。DISCOVER-FLOW、DeFACTO和HeartFlowNXT等临床研究证明：当在评价病变血管方面以FFR为金标准时，与CCTA相比FFRCT在灵敏度和阴性预测值上更显优势，且FFRCT与FFR数值相关性良好^[16]。
　　五、总结
　　随着FFR及其衍生评价方法的不断涌现，冠脉介入治疗中功能学评价及功能学血运重建的途径逐渐增多，但是这些评价方法和技术也各自存在局限性，例如iFR的准确率受病变位置影响，且使用可能受限于压力波形次优或者心律受到干扰的临床情况。又例如FFRCT在灰区的诊断准确率有待进一步验证，以及较长的计算建模分析时间难以适用于急性胸痛患者和需要即时评价结果的患者。随着动脉生理学评价方法及其算法的不断更新，更多针对不同病变、解剖位置、使用人群的临床试验或真实世界中的临床应用数据将进一步证实其对冠心病患者的临床应用和诊断价值，最终为心血管患者带来更多的获益。

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临床一部 蒋研 供稿