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发布时间：2019-03-29
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传统随机对照试验（RCT）缺陷包括：需要一定的试验规模，被临床研究方案排除的某些风险因素可能给医护人员的实际操作带来不可预测的风险等。真实世界证据（real world evidence， 以下简称RWE），即，将收集起来的真实世界数据（real world data，以下简称RWD）借助现代信息技术优化分析而得到的临床证据，反映了临床试验后会发生什么。RWD同样存在缺陷：如数据准确性、选择偏差、分析偏差等。
利用RWE不仅有望改变医疗产品的开发，还可能用来评估医疗产品是否真正有效，帮助医疗费用支付方进行决策。本文选自FDA每周通讯，这是一份有关FDA政策的时事通讯，体现了FDA监管最新思路和行业动态。原文作者介绍了行业专家关于美国食品药品管理局（以下简称FDA）是否应该在推动利用RWE评估医疗产品真正价值上发挥主导作用这个问题的不同看法。
2019年1月31日，两位原FDA负责人（Robert Califf和Andrew von Eschenbach）讨论了FDA是否应该率先使用RWD和RWE来评估药物治疗的实际价值，进而确保价值转化为可负担的价格。虽然Eschenbach认为FDA在推广使用RWD以提高人们健康水平方面具有独特的优势，但Califf认为，如果要利用RWD来实现基于产品实际价值的定价，医疗卫生系统的各部门应建立起合作机制共同完成这一目标。
在两位FDA负责人对话发生的一周前，美国国家癌症研究所（NCI）官员为美国医学协会杂志（JAMA）撰写了一篇文章，文章称该研究所正在研究“适宜样本量”临床试验，即尽可能引入较少受试者同时达到证明新疗法疗效的目的。此外，NCI还在探索在临床试验中使用新的临床终点，合并汇总现有的临床数据来回答有关药物的临床问题，减少引入额外的受试者。NCI认为这将有助于减少与临床试验相关的费用压力，从而降低药物成本，减轻患者负担。
在1月28日一场由Bipartisan政策中心主持的关于RWE和基于产品实际价值的定价讨论中，FDA负责人Scott Gottlieb宣布了FDA为推进RWE而采取的一系列新举措。并展望如果基于RWD的对产品价值的评估结果被纳入支付定价中，那么美国的医疗卫生系统的效率也将提高。
在Gottlieb演讲后的一个小组讨论中，原FDA负责人Robert Califf提出了“经济毒性”（financial toxicity）这一问题。经济毒性指昂贵的治疗费用给患者带来的经济伤害。美国亚利桑那州凤凰城Mayo诊所的血液肿瘤内科医生Nandita Khera博士根据病人的经济水平分为轻度（1 级），中度（2 级），严重（3 级），危及生命或致残（4 级）经济毒性。4级指患者受到最严重的经济伤害，需要出售房子/宣告破产以支付医疗费，或因经济负担停止治疗。Califf认为尽管临床上需要通过疗效来评估治疗的真正价值，但好的治疗方法的价格也不应该过高否则患者难以负担。而且，目前的医疗卫生系统也缺乏基于疗效确定价格的相关经验。
Robert Califf现任杜克大学医学院医学教授，谷歌Verily Life Sciences部门顾问，他曾批评NCI的一些临床试验探索计划。Califf认为这虽然是一项好的计划，但NCI尝试用“适当的方法合理的解决”风险/受益和成本/受益，这件事本身存在一个漏洞，那就是没有考虑到对于偏远地区的穷人来说，“经济毒性”才是导致死亡的最主要因素。NCI目前的计划不能解决“经济毒性”的问题。
另一名原FDA负责人，Andrew von Eschenbach，是现任Samaritan Health Initiatives总裁。他与Califf一致，认为通过RWD得到的RWE可以解决一些临床试验中的问题。但与Califf不同，他认为FDA应该在推动利用RWD和RWE评估医疗产品价值方面发挥主导作用。他认为FDA因其一直以来因其作为企业和患者之间的中立机构和掌握大量数据而具有独特的优势，因而FDA应要更积极主动。而且FDA还应被授权更广泛地使用这些数据来解决医疗卫生系统中的问题。
Califf则认为，FDA不适宜作为牵头方带领其他医疗卫生部门来推进基于RWE的医疗产品定价。他认为FDA管理医疗产品，但不涉及医疗卫生行为。因此FDA牵头推动RWE评估医疗产品真是价值是好事，但必须协调其他医疗相关部门共同完成。
癌症研究之友总裁兼CEO Jeff Allen在接受采访时称，FDA的监测系统是RWE的一个极好的数据来源，但他认为FDA不是，也不应该作为这些数据的唯一生成者和使用者。另外，关于临床经验，健康结果，还有许多其他信息来源，如来自医院的数据、来自医疗费用支付机构的数据等，FDA可以在尝试做出定义、起草数据标准、区分数据类型等方面发挥重要作用，而不一定非要规定数据用途。此外，FDA不应成为任何数据的唯一来源，他们的数据只能作为上市后数据中的一部分。
Allen认为，FDA作为独立的医疗产品专家来定义不同的数据标准，将有助于增强使用者的信息，让RWE发挥作用。除了临床研究中的作用，RWE还有助于FDA对上市后索赔的裁定。
文章来源:
Wang, B. (2019). Former FDA heads debate FDA's role in using RWE to assess value.InsideHealthPolicy.Com's FDA Week, 25(5) Retrieved from https://search.proquest.com/docview/2174225804?accountid=11752
审评五部 杨宇希 供稿
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